保険外（自費）料金について

当院では、健康保険の適用外となる文書作成・各種証明書の発行に際し、下記のとおり料金をいただいております。

料金はすべて税込（消費税10%）です。

診断書

簡易的なもの	3,300円
当クリニック指定の書式	4,400円
生命保険・身体障害者診断書・ 障害年金等の複雑な診断書	7,700円
上記以外の書式	5,500円

証明書・その他の文書

治癒証明書 （中学校以下・私立）

1,650円

各種再発行

診察券（再発行）	110円
領収証（再発行）	550円

ご注意事項

• 料金はすべて税込（消費税10%）です。
• 文書の作成には数日〜2週間程度お時間をいただく場合があります。お急ぎの場合は事前にご相談ください。
• 内容が複雑な場合や記載事項が多い場合は、料金が変わることがあります。受付窓口にてご確認ください。
• お支払いいただいた文書料金は、原則として返金いたしかねます。
• 保険診療と同時にご依頼の場合も、文書料金は全額自費でのお支払いとなります。
• 公立小・中学校の治癒証明書は無料です（学校保健安全法に基づく）。上記料金は私立学校や独自書式のものに適用されます。

ご不明な点はお気軽に受付窓口またはお電話（042-453-8500）にてお問い合わせください。